头痛

钱某，男，73岁，退休工人。

主诉：
反复双侧颞部疼痛5年。

现病史：
患者5年前无明显诱因出现双侧颞部搏动性疼痛，呈跳痛、胀痛感，发作时伴恶心欲呕，每次发作持续数小时至半日，休息后可自行缓解，约每1~2个月发作1次。曾于多家医院就诊，行头颅CT、头颅MRI及脑血管检查均未见明显异常。西医诊断为“血管性头痛”，予止痛药物（曾服西乐葆等）对症治疗，症状可暂时缓解，但反复发作，迁延不愈。刻下症见：头部怕风怕冷，每遇风则头痛易作。平素手汗较多，性格急躁易怒。纳食可，二便调，夜寐尚安。形体偏瘦，筋骨常有酸痛感。舌体胖大，边有齿痕，苔厚腻质润，脉弦细。

既往史： 既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查： 生命体征平稳，神经系统检查未见阳性体征。舌体胖大，苔厚腻质润，脉弦细。

中医诊断： 头痛
西医诊断： 血管性头痛

辨证论治：
患者老年男性，形体偏瘦，脉弦细，为少阳体质，气机易郁。头部怕风，为太阳表虚、卫外不固之象；双侧颞部搏动性疼痛，属少阳经脉循行部位，肝气不舒，郁而化火，上扰清窍。舌胖大苔厚腻，为太阴脾虚、湿浊内蕴之征。四诊合参，辨为太阳少阳合病，兼太阴湿浊内阻。治以和解少阳、调和营卫、健脾化湿。

处方（初诊）：
柴胡桂枝汤加减。
柴胡 18g 黄芩 10g 清半夏 15g 党参 10g
红枣 20g 桂枝 15g 赤芍 15g 炙甘草 10g
苍术 15g 茯苓 30g 生姜 10g（自备）
共2剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：
服药后近1个月头痛未发作。刻下见：手足发凉，手汗较多，汗出如水流漓，胃纳欠佳，性情急躁。前方去苍术、茯苓，加入枳壳 10g、煅龙骨 30g（先煎）、煅牡蛎 30g（先煎），以疏理气机、潜阳安神、收敛止汗。共28剂，每日1剂，早晚分服。

三诊：
头痛3个月未发作，无复发。仍有多汗。改用四逆散加减，调畅气机、透达郁阳，处方如下：
柴胡 15g 枳壳 15g 赤芍 15g 炙甘草 20g
桂枝 12g
共21剂，每日1剂，早晚分服。

随访：
药后头痛消失，至今未再发作。其家属来院就诊时告知，患者诸症均已消失，生活如常。

按语：
本案为老年血管性头痛，病位在少阳、太阳。初以柴胡桂枝汤和解少阳、调和营卫，合苍术、茯苓健脾化湿。二诊头痛已缓，但汗出过多、手足冷，为气机郁滞、卫阳不固之象，故去苍术、茯苓，加枳壳、龙骨、牡蛎以疏肝理气、潜阳敛汗。三诊以四逆散加桂枝，疏达少阳郁滞，调和营卫，使气机调畅、卫外得固，数年顽疾终获痊愈。体现了“治病求本，随证治之”的辨证思想。