胃痛

林某，女，28岁，职员。

主诉：
反复胃脘胀满、阵发性心下疼痛3年余。

现病史：
患者3年前无明显诱因出现胃脘部胀满不适，伴阵发性心下疼痛，时轻时重，每于情绪波动或饮食不慎时加重。曾于多家医院就诊，腹部B超（肝、胆、脾、胰）未见明显异常。胃镜检查提示：慢性浅表性非萎缩性胃炎（2级）。曾口服奥美拉唑、多潘立酮等药物，症状可暂时缓解，但反复发作。刻下症见：胃脘部顶胀感明显，按之稍舒，晨起嗳气频作，气味不臭。隐痛，下午及前半夜较明显，空腹时疼痛减。伴牙痛、咽痛，口干舌燥，渴喜冷饮。神疲乏力，口水增多。善太息，手心发热。末次月经8天前来潮，至今量极少，色暗红，夹有血块，经行时腰痛腰酸明显，口臭较平时加重，行经2天半即净。胃脘胀痛连及两胁，左胁下自觉可触及一个如蛋黄大小结节，可移动。食后胃胀加重，不喜按，自觉胃部沉重，连及左胁及腰部。进食时胃脘痞闷，伴灼热感。剑突下及梁门穴周围自觉有水胀、气胀感。唇周有脓头样疹点，触痛。睡眠尚深。小便不畅，略短，伴有小腹坠胀感。大便每日一行，质软顺畅，无粘腻。

既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查： 扁桃体稍红，可见少量化脓点，咽后壁淋巴滤泡增生。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。舌质淡红略暗，苔薄白，边有浅齿痕。脉细弱，微弦，不流利，左关略沉，右尺深取略弦，两尺沉弱。

辅助检查： 胃镜（外院）：慢性浅表性非萎缩性胃炎（2级）。腹部B超（外院）：肝、胆、脾、胰未见明显异常。

西医诊断： 慢性浅表性非萎缩性胃炎（2级）
中医诊断： 胃痛（痞满）

治疗原则与步骤：透达表湿；2. 祛除少阳经脉湿浊；3. 化焦膜水湿；4. 兼以化痰；5. 兼以补益气血；6. 痞满而腹部不硬兼有灼热感，可用大黄黄连泻心汤法（大黄需温浸20秒即可）。

处方（初诊）：
麻黄 12g 制附片 5g（先煎） 细辛 5g 桂枝 8g
生姜 6g（带皮） 炙甘草 15g 党参 15g 枳实 12g
茯苓 15g 法半夏 12g 黄芩 15g 黄连 12g
炒白术 15g 香附 10g 甘松 6g（锉）
共3剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：
服药后胃脘疼痛较前减轻，胃脘灼热感亦有所缓解。服药期间未出汗，但小便畅利。牙痛、牙肿消失，两胁下隐痛减轻，左侧背部仍偶有隐痛。停药后2天，胃脘灼热感复作，一般于下午或晚上发作，近2天夜间烦热难眠，乱梦纷纭，晨起眼睑浮肿、酸胀，闭目休息后缓解。无胸闷，喜太息。前方有效，嘱原方继服。

三诊：
胃脘灼热感逐渐消失，但日间及夜间仍有阵发性烦热，伴头晕感。服药期间大便2日一行，停药后二便恢复正常。腹部按之微痛，脐周稍硬。舌质转红，脉略沉，足趾发凉。给予调整处方如下：
茯苓 15g 炙甘草 15g 生姜 10g 桂枝 8g
白头翁 12g 黄连 15g 黄柏 12g 党参 12g
当归身 15g 黑顺片 4g（先煎） 细辛 3g 干姜 3g
花椒 5g 牡丹皮 12g 焦山楂 15g
共7剂，每日1剂，早晚分服。

随访：
药后诸症渐平，胃胀、腹痛明显缓解，灼热感消失，二便调畅。嘱其注意饮食调摄，忌生冷油腻，保持情志舒畅，以巩固疗效。

按语：
本案胃痛病程日久，病机复杂，寒热虚实夹杂。初以麻黄附子细辛汤温阳散寒、透达表湿，合黄芩、黄连清化湿热，枳实、半夏、茯苓、白术理气化湿、健脾和胃。二诊热势渐减，但阳气不足、寒湿内停之象显露，故三诊转以温阳化饮、清解郁热、调和气血为主，附子、干姜、花椒温中散寒，白头翁、黄连、黄柏清解郁热，当归、丹皮活血散瘀，茯苓、甘草健脾和中。全方随证进退，体现了“辛开苦降、寒温并用、攻补兼施”的治疗原则。