重症肺炎

林某，女，32岁，职员。
咽痒1天，发热反复2周。

现病史：
患者1天前因接触病毒性肺炎患者（家人）后出现咽喉部瘙痒感，初起无发热、咽痛，伴头痛、头晕，无乏力，无恶心呕吐及腹泻，无心悸胸闷。于当地定点医院行咽拭子核酸检测呈阳性，收入院治疗。入院第1周反复出现低热，体温波动于36.5~37.8℃之间；入院第2周体温逐渐上升，最高达39.2℃。转入隔离病区后症见：干咳，无痰，发热，精神稍疲乏，胃纳一般，无畏寒。舌质红，苔薄白，脉浮数。

既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查： 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌红，苔薄，脉浮数。

辅助检查： 胸部CT（入院时）：双肺纹理增粗，未见明显实变。咽拭子核酸检测：阳性。

西医诊断： 病毒性肺炎（重症倾向）
中医诊断： 温热疫（热毒炽盛，气阴两伤）

辨证论治：
患者感受温热疫毒之邪，从口鼻而入，直犯肺卫。热毒壅肺，肺失宣降，故见干咳、发热；热毒耗气伤阴，故见精神疲乏、舌红、脉浮数。四诊合参，辨为热毒炽盛、气阴两伤。治以清热解毒、养阴化痰、益气扶正。

处方（初诊）：
予肺炎1号方（院内制剂）清热解毒、止咳化痰、益气养阴，配合西药对症支持治疗。

二诊（姚老看诊）：
服用初诊处方及西药后，患者干咳减少，但仍有发热（体温波动于37.5℃左右），伴少许汗出、腹痛不适。胃纳欠佳，全身乏力。舌质红，苔白厚腻，脉细滑。

辨证分析：
患者热势虽减，但湿浊之象显露。气阴两虚为本，湿郁肺胃为标，兼有表邪未彻。治以清热解表、益气滋阴、祛湿和胃。调整处方如下：

处方二：
羌活 9g 生石膏 20g（先煎） 西洋参 10g（另煎兑入）
太子参 20g 苍术 10g 知母 10g
法半夏 10g 薏苡仁 20g
共3剂，每日1剂，水煎温服。

三诊：
服用上方3剂后，热退，体温恢复正常。胃纳恢复，咳嗽减少，无疲乏，无腹痛腹泻。查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 118/76mmHg。低流量吸氧下SpO₂ 100%。神志清楚，口唇红润，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺未闻及干湿啰音。舌质红，苔白稍厚，脉细滑。

辅助检查（复查胸部CT）： 1.左肺下叶炎症，较前加重；2.新增右肺下叶炎症，符合病毒性肺炎CT表现；3.双侧胸腔少量积液。

守二诊处方继续治疗，继服3剂。

四诊：
患者精神好转，睡眠、胃纳可，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷气促。舌质淡红，苔薄白，脉细。病情明显好转。

辨证分析：
热毒已清，气阴渐复，但肺部CT提示病灶未完全吸收，仍有余邪未净。治以清气透邪、益气养阴为主，兼以化湿。改用竹叶石膏汤加减，以清气分余热、益气养阴，兼顾祛湿化痰。处方体现白虎加人参汤、苍术白虎汤、桂枝白虎汤及竹叶石膏汤数方合化之意，气津两虚兼有湿痰，虚实相兼，以虚为主。因患者太阴表证，甚至太阳表证被风湿热夹寒闭阻，故前诊加羌活以疏表透邪。

处方三：
竹叶石膏汤加减（具体处方略，遵前法化裁）。

五诊：
患者经中西医结合治疗后症状持续好转，无发热、咳嗽，精神、食欲、睡眠均佳，生命体征平稳。胸部CT复查示肺部炎症较前明显吸收，胸腔积液减少。病情稳定，准予出院。

出院后调理：
继服清补之方，以益气养阴、清解余邪为法，使补而不腻，补中有清，巩固疗效。嘱其注意休息，避风寒，调饮食，定期复查。

按语：
本案为病毒性肺炎重症，感受温热疫毒之邪，热毒炽盛，迅速耗伤气阴。初以清热解毒养阴为主，热势减而湿浊显露，故二诊姚老以羌活、苍术、薏苡仁祛湿解表，合西洋参、太子参益气养阴，石膏、知母清气透热，半夏和胃降逆，三剂而热退。后虽CT示肺部病灶略有进展，但症状好转，乃正复邪退之佳兆，守方继进。后期以竹叶石膏汤加减清补兼施，终获痊愈。本案体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想，以及在温病治疗中“祛邪不忘扶正、清热兼顾化湿”的治疗原则。