陈某，女，56岁，家庭主妇，2024年5月20日初诊。平素喜食辛辣温补之物，久坐少动，情志急躁，便秘病史4年，间断服用乳果糖、润肠中成药，停药即反复，久治不愈。

主诉：大便干结难解4年，加重伴腹胀腹痛5天。

现病史：患者4年前开始出现排便不畅，大便坚硬如羊屎，3-4日一行，长期依赖泻药排便。5天前多食烧烤、羊肉温补之品后，便秘加重，大便6日未行，腹部胀满硬痛，拒按，午后潮热，手足心热，口干口臭，心烦失眠，汗出仅见于头部，周身无汗。腹部平片：肠道积气明显，无肠梗阻器质性病变。西医予促动力药、开塞露外用，仅能临时排便，腹胀燥热无缓解，遂求中医治疗。

现主症：大便六日未行，脘腹硬满胀痛、按之痛甚，午后潮热，但头汗出，身无汗，口干口臭，渴喜冷饮，心烦烦躁，夜寐不安，小便黄赤。

舌脉：舌质红绛，苔黄燥起芒刺，脉沉实有力。

西医诊断：功能性顽固性便秘

中医诊断：阳明腑实证（燥屎内结，热盛伤津）

病机：平素嗜食辛辣燥热之品，加之情志郁而化热，邪热内传阳明，燥热与肠中糟粕相搏，结为燥屎，阻滞肠道腑气不通；阳明热盛，津液耗伤，肠道失于濡润，故大便坚硬难解；热邪蒸腾于上，故但头汗出、口干心烦，完全契合《伤寒论》阳明腑实条文病机。

治法：峻下热结，泄热存津，通降阳明腑气

方药：大承气汤加减

大黄12g（后下），厚朴18g，枳实15g，芒硝10g（烊化冲服）

玄参20g，麦冬15g，生地15g，火麻仁15g

3剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚温服；嘱清淡饮食，禁食辛辣温补，适当走动促进胃肠蠕动。

二诊：服药第1剂后即排出大量坚硬黑褐色燥屎，便后腹胀硬痛明显缓解，午后潮热消退，头部汗出消失，口干减轻，夜间可安睡。现大便2日一行，排便仍偏干，无明显腹痛，仍有轻微口干，小便微黄。

舌：舌红，苔薄黄少津，脉沉缓有力。

辨证：阳明燥屎已去，腑热大减，余热未清，肠道津液亏虚，津亏肠燥。

治法：缓下清热，养阴生津，润燥通便。

方药：小承气汤合增液汤加减（去芒硝，减大黄用量）

大黄6g（后下），厚朴12g，枳实10g，玄参20g

麦冬18g，生地15g，当归12g，杏仁10g

4剂，水煎温服。

三诊：大便每日一行，质软成形，排便顺畅，无腹胀腹痛，口干口臭完全消失，二便正常，睡眠安稳，无需依赖泻药。

舌：舌淡红，苔薄白微润，脉平和。

辨证：阳明腑热尽除，肠道津液渐复，久病脾胃气机偏弱，需顾护脾胃、行气润肠固本，防止燥热复聚、便秘复发。

治法：健脾和胃，行气润肠，调和胃肠气机。

方药：麻子仁丸（伤寒类方）轻剂善后

火麻仁20g，杏仁10g，白芍15g，大黄4g

枳实10g，厚朴10g，党参15g，炒白术15g，

陈皮10g

7剂，两日一剂，巩固疗效，嘱日常多饮水、多食果蔬，避免久坐。