周某，女，49岁，教师，2026年5月25日初诊。平素压力繁重，思虑过度，更年期半年，失眠反复发作1年余，长期口服艾司唑仑助眠，药量渐增，睡眠仍无改善，伴周身不适，遂来中医治疗。

主诉：入睡困难、夜寐易醒1年余，加重伴心烦心悸10天。

现病史：患者常年伏案备课，劳神耗气，加之更年期中阴阳失调，一年前逐渐出现失眠，起初入睡稍难，后续逐渐加重。近10天因期末工作劳累，彻夜难以入眠，每晚仅浅睡2小时，多梦易惊醒，醒后再难入睡。伴胸中烦闷，口苦咽干，夜间心烦潮热，心悸胆怯，时有头晕耳鸣，情绪烦躁易怒，纳差，小便偏黄，大便偏干。西医查体无器质性心脑血管病变，诊断为重度失眠伴更年期综合征，安眠药物效果不佳，遂来中医六经辨证论治。

现主症：彻夜难眠，多梦易惊，醒后无睡意；心烦胸满，口苦咽干，寒热往来，夜间潮热；心悸不安，头晕耳鸣，情绪抑郁烦躁，纳食不香，小便短黄，大便干结。

舌脉：舌质暗红，舌尖红甚，苔薄黄，脉弦细数。

西医诊断：1. 睡眠障碍 2. 围绝经期综合征

中医诊断：少阳少阴合病，枢机不利，水火失济，心神不宁

病机：劳神伤阴，邪郁少阳，少阳枢机失常，胆火内郁，上扰心神；久病伤及少阴心肾，肾水亏虚，不能上济心火，心火独亢于上，水火不交。对应《伤寒论》少阳病口苦、心烦、喜呕、寐差，少阴病心中烦、不得卧条文，少阳胆火扰神，少阴水火失济，双重病机叠加，故而顽固性失眠久治不愈。

治法：和解少阳，清泻胆火，交通心肾，安神助寐

方药：柴胡12g，黄芩10g，法半夏9g，党参10g

茯苓15g，桂枝9g，大黄6g（后下），生龙骨30g（先煎）

生牡蛎30g（先煎），黄连6g，阿胶12g（烊化），白芍15g

鸡子黄1枚（冲服），炙甘草6g

5剂，每日1剂，水煎400ml，晚饭后及睡前温服；嘱停用安眠西药，睡前闭目静养，忌熬夜、思虑过度。

二诊：服药后心烦胸闷明显缓解，夜间可入睡4-5小时，惊醒次数减少，多梦减轻；口苦消失，寒热往来、夜间潮热消退，心悸头晕好转，大便恢复通畅，情绪趋于平和。仍偶有心神不宁，入睡仍稍有迟缓。

舌：舌尖红减轻，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

辨证：少阳枢机渐和，胆火已降，少阴心火渐平，心肾初交，仍有心神余扰，阴血未复。

治法：疏利少阳，滋阴养血，宁心安神。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减

柴胡10g，黄芩9g，法半夏9g，党参10g

生龙骨25g，生牡蛎25g，茯苓15g，知母12g

酸枣仁20g，川芎9g，白芍15g，夜交藤20g

，炙甘草6g

5剂，水煎温服。

三诊：睡眠基本恢复如常，每晚可安稳入睡6.5-7小时，无惊醒、无多梦，心烦心悸、头晕耳鸣全部消失，情绪舒畅，纳便如常，无需借助任何安眠药物。

舌：舌淡红，苔薄白，脉和缓。

辨证：少阳邪解，心肾相交，水火既济，心神安宁；久病阴血耗伤，需滋阴调枢、固本善后，防止失眠复发。

治法：调和少阳，滋养心肾，固本安神。

方药：小柴胡汤合百合地黄汤轻剂巩固

柴胡9g，黄芩6g，党参12g，法半夏6g

百合20g，生地15g，茯苓12g，炒酸枣仁15g

大枣5枚，炙甘草6g

7剂，两日一剂，平稳善后；嘱规律作息，减少思虑，调畅情志。

按：本案顽固性不寐，核心为少阳少阴合病，紧扣两处伤寒原文。其一《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，对应患者胸满心烦、惊悸失眠、情绪烦躁等少阳枢机不利之症；其二《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，对应患者心火亢盛、肾水不足、彻夜不寐之少阴水火不交病机。女子更年，阴阳失衡，少阳胆火内扰，少阴心肾失济，上下同病，故而单纯养心安神无效。初诊虚实夹杂，少阳胆火郁滞+少阴水火不交并重，两方合用，柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、镇惊安神、疏解全身郁热，少量大黄清泄里热除烦；黄连阿胶汤直清少阴心火、滋养肾阴，交通心肾，双解太少二经之邪。二诊表里郁热已退，撤去苦寒泻下之大黄，合用酸枣仁汤养血安神，重在滋养肝血、安定心神，缓解残余入睡困难。三诊邪去正虚，以平和小柴胡汤调和全身气机，搭配百合地黄汤滋阴清心，缓调善后，恢复人体六经气机正常流转。临床失眠不可一味酸枣仁、远志等单纯养心安神。从六经划分，失眠多见于少阳、少阴两经：少阳枢机不利，胆火扰神则烦惊失眠；少阴水火失济，心肾不交则心烦不得卧。二者常相兼为病，多见于劳神、情志失常、更年期人群。治疗遵循伤寒法则，早期清少阳、交心肾，中期养血宁心，后期调和气机固本，不偏执于安神一法，调六经气机、复人体阴阳，方能从根源治愈顽固性失眠，和之前诸病“先祛邪、再调治、后固本”诊疗逻辑完全统一。