黄疸案

刘某，男，36 岁，外卖员，2025 年 3 月 20 日初诊。平素嗜酒、喜食辛辣油腻，长期熬夜，无病毒性肝炎病史，近半月劳累后身目发黄。

主诉：周身皮肤、巩膜发黄 10 天，伴小便深黄、脘腹胀满。

现病史：患者半月来每日送餐奔波，饥饱无常，频繁饮酒。10 天前自觉周身皮肤发黄，眼白明显黄染，小便如浓茶色，大便黏腻偏干，脘腹痞闷、恶心厌油，右胁胀痛，口苦口干，身热汗黏。肝功能：总胆红素 89μmol/L，谷丙转氨酶 168U/L；腹部彩超提示肝细胞炎性水肿，排除胆道结石梗阻，西药保肝退黄疗效缓慢，求中医治疗来诊。

现主症：身目鲜明橘黄，巩膜黄染，小便浓茶色，大便干结黏滞，胁腹痞胀，恶心纳差，口苦身困，午后身热，汗出黏腻。

舌苔脉象：舌质红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

西医诊断：急性酒精性肝损伤，肝细胞性黄疸

中医诊断：阳明湿热郁蒸发黄证

病机：酒食内伤，湿热蕴结阳明，郁遏肝胆，湿热熏蒸周身肌肤而发阳黄。《伤寒论》云 “瘀热在里，身必黄”，阳明热盛夹湿，湿热不得外泄，熏蒸肝胆，胆汁外溢，发为黄疸。

治法：清热利湿，通腑泄热，凉血退黄。

方药：茵陈 30g，生栀子 12g，大黄 10g（后下）

滑石 20g，茯苓 15g，赤芍 15g，垂盆草 20g

柴胡 10g，郁金 12g，鸡矢藤 18g，甘草 6g

5 剂，每日 1 剂，水煎分两次温服；严格禁酒，清淡素食，忌油腻辛辣，卧床静养。

二诊：服药 3 剂后大便每日 2 次，黏腻黑黄浊便排出，身黄明显变淡，巩膜黄染消退过半，小便黄色转浅，胁腹胀痛、恶心厌油基本消失，午后身热已除，食欲渐开。复查胆红素降至 46μmol/L，转氨酶下降。舌红，苔薄黄微腻，脉滑微数。

辨证：阳明瘀热渐泄，湿热余邪未尽，肝胆气机不畅。

治法：清利湿热，疏肝和胃，缓清余黄。

方药：茵陈五苓散合小柴胡汤加减（去大黄）

茵陈 20g，栀子 9g，茯苓 18g，猪苓 12g

泽泻 12g，白术 12g，柴胡 10g，黄芩 9g

法半夏 9g，郁金 10g，炒麦芽 15g，甘草 6g

5 剂，水煎服。

三诊：身目黄染完全消退，小便清亮微黄，胁腹无胀，饮食、二便如常，无乏力身困。复查肝功能全部恢复正常。

舌淡红，苔薄白，脉平和微滑。

辨证：湿热已清，肝脾两伤，运化无力，恐湿热复聚。

治法：调和肝脾，健脾利湿，固本防复发。

方药：柴胡桂枝干姜汤轻剂调养

柴胡 9g，黄芩 6g，桂枝 6g，干姜 6g

天花粉 12g，生牡蛎 15g（先煎），茯苓 15g，炒白术 12g

茵陈 10g，党参 12g，炙甘草 6g

7 剂，两日一剂巩固，嘱规律作息，终身限酒。

按：本案阳黄对应《伤寒论》阳明篇茵陈蒿汤证。原文 “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。患者长期饮酒滋生湿热，湿热壅滞阳明，腑气不通，热无外泄之路，熏蒸肝胆，胆汁溢于肌肤则发黄；湿热阻滞中焦，故恶心痞满、大便黏结，与条文病机完全契合。病属阳明实热夹湿，非太阴寒湿阴黄，故以清热通腑为第一要务。初诊茵陈蒿汤为核心，茵陈清热利湿退黄，栀子清三焦湿热，大黄通阳明腑瘀，釜底抽薪，使湿热从二便分消；加赤芍、郁金凉血疏肝，改善肝内瘀滞。二诊腑浊已下，去峻下大黄，改用茵陈五苓散淡渗利湿，合小柴胡疏通肝胆气机，祛除残留湿热，兼顾脾胃运化。三诊黄退热消，湿热耗伤肝脾阳气，选用柴胡桂枝干姜汤调和少阳、温运脾阳，少量茵陈清残余湿浊，健脾疏肝杜绝湿热复燃。黄疸首分阳明阳黄、太阴阴黄。凡黄色鲜明、身热便结、苔黄脉数，均属阳明瘀热发黄，必须通腑与利湿并行，不可单纯保肝而忽视通下；若黄色晦暗、畏寒便溏，则属太阴寒湿，当用茵陈术附温化寒湿。本案全程恪守伤寒阳明黄疸治则，先攻瘀热，再清余湿，最后调和肝脾固本，层层递进，契合六经 “实则泻之、衰则调之” 的诊疗思路。