水肿

王某，男，38 岁，货车司机，2025 年 5 月 12 日初诊。慢性肾小球肾炎病史 2 年，间断服用沙坦类、护肾中成药，劳累、受凉后水肿反复加重，平素畏寒乏力，长期久坐熬夜。

主诉：双下肢反复浮肿 2 年，加重 1 周，伴尿中泡沫增多、身冷乏力。

现病史：患者 2 年前体检发现尿蛋白（++）、隐血（+），确诊慢性肾炎。每遇劳累、外感风寒则下肢浮肿复发。1 周前长途出车淋雨受凉后，周身怕冷，眼睑、双下肢明显凹陷性水肿，小便量少，尿沫经久不散，腰部冷痛沉重，纳差便溏，四肢不温。肾功能：肌酐 118μmol/L，尿素氮 7.3mmol/L；尿常规：蛋白（+++），红细胞（+）。西药利尿消肿效果短暂，水肿旋即复发，求中医治疗来诊。

现主症：颜面眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，按之久久不起，小便短少泡沫多，腰腹冷重，畏寒肢冷，神疲懒言，食后腹胀，大便稀溏，每日 2 次。

舌苔脉象：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑水滑，脉沉细无力。

西医诊断：慢性肾小球肾炎（慢性肾炎综合征）

中医诊断：少阴寒湿阳虚水泛证

病机：久病伤及少阴肾阳，淋雨外感寒邪，少阴真火衰微，不能化气行水，寒湿水邪泛溢肌肤；肾阳不足，中土失温，水湿内停，发为水肿。对应《伤寒论》少阴病阳虚水泛条文。

治法：温阳化气，利水消肿，温补肾少阴阳气。

方药：茯苓 25g，白芍 12g，白术 15g，制附子 10g（先煎 60 分钟）

生姜 15g，干姜 9g，淫羊藿 15g，杜仲 12g

车前子 20g（包煎），泽泻 15g，党参 15g

7 剂，每日 1 剂，水煎分早晚温服；低盐饮食，避免劳累、受凉，禁止久站。

二诊：小便量明显增多，眼睑水肿消退大半，双下肢浮肿减轻，按压凹陷变浅，腰冷痛感缓解，四肢渐温，大便成形，精神好转。复查尿常规：尿蛋白（++）。

舌淡胖，齿痕减轻，苔薄白微润，脉沉缓。

辨证：少阴阳气渐复，水湿减退，脾虚失运，精微失固。

治法：温阳健脾，固摄精微，淡渗利水。

方药：真武汤合苓桂术甘汤加减

制附子 8g（先煎），茯苓 20g，白术 15g，桂枝 10g

白芍 12g，党参 18g，黄芪 25g，芡实 15g

山药 20g，泽泻 12g，生姜 9g

7 剂，水煎服。

三诊：水肿完全消退，无腰酸怕冷，小便清亮、泡沫极少，体力恢复，可正常轻量劳作。复查尿常规：蛋白（±），肾功能恢复正常。

舌淡红，微胖，苔薄白，脉平缓有力。

辨证：阳气渐充，水湿已净，脾肾两虚，精微不固，需固本善后。

治法：温补脾肾，固肾摄精，杜绝水湿复聚。

方药：附子理中汤合金匮肾气轻剂调理

制附子 6g（先煎），党参 15g，白术 12g，干姜 6g

熟地 15g，山萸肉 12g，黄芪 20g，菟丝子 15g，芡实 12g

10 剂，两日 1 剂巩固，长期低盐、避寒、勿过劳。

按：本病久肿不愈，病位在少阴。《伤寒论》82 条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 条文核心为少阴阳虚、水气泛滥。慢性肾炎久病耗伤肾阳，外感寒邪直入少阴，真火无力蒸腾气化，水邪外溢肌肤则水肿，水停下焦则小便不利；肾阳不能温煦脾土，故而畏寒、便溏、神疲。不同于一般风水太阳证，本病病本在少阴，单纯发汗、利水只能暂消水肿，温少阴阳气才是治本之法。初诊重用真武汤温少阴、散寒湿，大剂茯苓、车前子利水，附子、干姜峻温肾阳，快速消退泛滥水邪；二诊水湿大减，减附子用量，合苓桂术甘汤温运中阳，加黄芪、芡实固摄尿中精微，兼顾肾炎蛋白尿；三诊水邪已消，转用附子理中温脾，配伍补肾填精之品固护脾肾根本，恢复气化功能，防止水湿反复复发。全程遵循少阴病 “以温为要，中病即减温燥，兼顾固摄” 的治则。水肿分太阳风水、阳明湿热、少阴阳虚三类。慢性反复发作、畏寒肢冷、舌胖脉沉的久肿，多属少阴真武汤证。临床不可一味利尿逐水，耗伤阳气，越利越肿；需循《伤寒论》少阴治法，温阳以化气，气化则水自行，脾肾同调，标本兼顾，方能稳定尿蛋白、消除顽固性水肿，延缓肾病进展。