冠心病（不稳定型心绞痛）

患者姚某，女，72岁，主诉：“阵发性胸闷胸痛20年，加重1周”。

现病史：患者20年前无明显诱因下出现胸闷，心前区疼痛，无濒死感，无剧烈疼痛，无反酸烧心，于当地医院诊断为“冠心病”，予以“药物治疗”，治疗后缓解，后反复发作，长期口服“阿司匹林、他汀”等药物治疗，1周前上述症状加重，自行口服“硝酸甘油”效果不明显，遂来诊。

现症：胸闷胸痛，后背疼痛，劳累后加重，手足不温，怕冷，时有白痰，睡眠差，胃纳可，二便调。

舌象：舌暗红，有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉沉细。

诊断：

• 中医诊断：胸痹——寒凝心脉兼血瘀证

• 西医诊断：冠心病 不稳定型心绞痛

治法：辛温散寒，活血通脉。

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

瓜蒌15g 薤白15g 桂枝15g 枳实15g

丹参15g 黄芪40g 当归15g 桃仁10g

红花10g 三七粉（冲服）3g 赤芍12g

人参10g 地龙6g 降香6g 郁金15g

用法：7付，日一剂，分两次口服。

二诊：患者胸闷痛减轻，手足较前转热，时有白痰，后背疼痛减轻，胃纳可，二便调。查：舌暗红，脉沉减力。调方如下：

瓜蒌15g 薤白15g 桂枝15g 丹参15g

枳实12g 川芎15g 檀香9g 砂仁9g

赤芍15g 红花10g 人参10g 降香

红花10g 郁金9g 地龙6g 当归15g

用法：14付，日一剂，分两次口服。

三诊：患者夜间时有胸闷痛，睡眠差，饮食可，二便调。查舌淡红，瘀斑减少，苔白，脉细，调方如下：

瓜蒌15g 薤白15g 桂枝9g 干姜9g

丹参15g 檀香10g 砂仁9g 百合15g

茯神15g 黄芪30g 人参9g 细辛12g

三七粉3g 地龙6g 降香6g 酸枣仁15g

用法：7付，日一剂，分两次口服。

按：胸痹是近年临床常见的疾病，病机为本虚标实，治疗上通补为补，其通法包括：芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等；宣痹通阳法，如枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散等；豁痰开郁法，如瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤等。本患者病史多年，素体脾胃阳虚，再受寒邪，诱发胸痹发作，故治疗以辛温散寒，宣通心阳，予选枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。因患者久病，血瘀较重，故常用丹参、赤芍、地龙、降香等活血化瘀药物，在应用活血药的基础上，故后期加用黄芪、人参补气。予补气药，补胸中阳气之虚，助心阳之动力，效果显著。本案胸痹，辨证为阴寒内盛，治疗中以温阳散寒、活血通脉为主，兼顾补气，标本同治，疗效确切。