新冠肺炎

张某，男，46 岁，职员，2023 年 12 月 11 日初诊。平素嗜烟酒，形体偏壮实，既往支气管炎病史。

主诉：发热、咳喘胸闷 3 天，核酸阳性 1 天。

现病史：患者 3 天前受凉后恶寒发热，自测体温最高 39.2℃，周身酸痛，自服布洛芬热暂退，旋即复升。伴剧烈干咳、胸闷气短，偶咳少量黄黏痰，口干口苦，心烦汗出，腹胀大便三日未行，纳差乏力。新冠抗原检测阳性，胸部 CT 示双肺胸膜下散在磨玻璃影，社区医院予抗病毒、止咳西药疗效不佳，转诊中医。

现主症：高热起伏，汗出不彻，喘促胸闷，咳嗽黄痰，咽痛口干，心烦失眠，腹胀便结，全身困重。

舌脉：舌质红，苔黄厚燥，脉浮滑数有力。

西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）

中医诊断：太阳阳明合病，邪热壅肺，腑实不通

病机：疫寒束表入里化热，肺热郁闭，热结阳明腑气不通，表里同病。

治法：解表清宣肺热，通腑泄热，表里双解。

方药：炙麻黄 8g，杏仁 12g，生石膏 45g（先煎），炙甘草 6g

 大黄 10g（后下），枳实 10g，厚朴 12g，黄芩 12g

浙贝 15g，桑白皮 15g，柴胡 10g，芦根 30g

3 剂，每日 1 剂，水煎 400ml，分早晚温服，麻黄先煎去沫。

二诊：服药 2 剂后泻下燥屎数枚，体温降至 37.4℃，周身酸痛消失，咳喘胸闷大减，痰量减少、色转白，仍轻微口干、夜间阵咳，大便通畅，纳食渐复。 舌：舌红，苔薄黄微腻；脉滑略数。 辨证：阳明腑实已去，余热郁肺，太阳表邪未尽。 治法：清宣肺热，和解清余邪。 方药：麻杏石甘汤合小柴胡汤加减

 炙麻黄 6g，杏仁 10g，生石膏 30g（先煎），炙甘草 6g

柴胡 12g，黄芩 10g，法半夏 9g，党参 9g 桔梗 9g，

麦冬 12g，瓜蒌 15g，茯苓 15g

3 剂，水煎服。

三诊：体温恢复正常，无喘促，偶有少量白痰，活动后轻微气短，口干乏力，新冠抗原转阴，胸部 CT 示肺部磨玻璃影明显吸收。 舌淡红，苔薄白少津，脉细滑。 辨证：肺热已解，气阴轻度耗伤，余邪未净。 治法：益气养阴、清肃余肺。 方药：竹叶石膏汤加减（《伤寒论》）

 淡竹叶 10g，生石膏 20g，麦冬 15g，党参 12g

半夏 9g，炙甘草 6g，粳米 20g，沙参 15g

杏仁 9g，陈皮 9g，五味子 6g

4 剂，水煎服，嘱清淡饮食，忌烟酒，静养。

按：本病初起疫邪侵袭太阳，见恶寒发热、身痛，属太阳伤寒；寒邪迅速化热入里，肺热壅盛见汗出而喘，对应《伤寒论》63 条 “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”；热邪下移阳明，腑气壅滞腹胀便结，形成太阳阳明合病，故表里双解，麻杏石甘汤宣透肺热，小承气汤通腑泄热，肺肠同调，釜底抽薪。初诊腑实热盛，重用大黄、枳朴急下存阴，石膏重清肺热；二诊腑通热减，撤去攻下之品，合小柴胡和解少阳，清透半表半里余热，兼顾咳嗽痰浊；三诊热退邪衰，疫热耗伤气阴，转用竹叶石膏汤清余热、益气养阴，契合伤寒热病后期余热伤阴证治思路。新冠疫病不离六经传变规律，不可一味寒凉解毒。表热闭肺重在宣透，腑实热盛贵在通下，后期不可妄用苦寒，需顾护气阴。“肺与大肠相表里” 是本案核心，通腑即清肺，表里分消，截断邪热深入，防止轻症转重症，充分体现《伤寒论》六经辨证整体论治、随证转方的核心思想。