眩晕

李某，女，52 岁，退休工人，2024 年 4 月 8 日初诊。平素操劳易怒，熬夜多梦，既往高血压病史 3 年，血压波动 145–165/90–102mmHg。

主诉：反复发作头晕目眩半月，加重 3 天，起身、转头则天旋地转。

现病史：半月前与人争执后出现头晕，视物旋转，站立不稳，曾服降压西药、止晕中成药缓解不明显。3 天前夜间失眠后眩晕骤增，闭目亦旋转，伴头胀耳鸣、口苦心烦，时有恶心欲吐，颈肩僵硬，大便干结，两日一行。自测血压 162/98mmHg，头颅 CT 未见脑血管器质性病变，转诊中医治疗。

现主症：头目眩晕，视物旋转，头胀痛，耳鸣轰鸣，急躁口苦，心烦难寐，恶心干呕，颈项拘紧，大便干硬，小便黄赤。

舌苔脉象：舌质偏红，苔黄微燥，脉弦劲而数。

西医诊断：良性阵发性位置性眩晕 高血压 2 级

中医诊断：少阳阳明合病，肝胆火郁，腑热上冲清窍 病机：情志失和，邪郁少阳，肝胆郁火上扰头目；郁火下移阳明，肠腑燥结，腑热上逆，浊气冲巅，发为眩晕。《伤寒论》少阳病善苦、喜呕、心烦；阳明腑热上冲则头眩胀痛。 治法：和解少阳，清泻阳明，降逆止眩。

方药：柴胡 12g，黄芩 12g，法半夏 10g，党参 9g

炙甘草 6g，生姜 6 片，大枣 5 枚，大黄 9g（后下）

芒硝 6g（烊化），白芍 15g，钩藤 15g（后下），夏枯草 20g

3 剂，每日 1 剂，水煎分两次温服，清淡饮食，忌动怒熬夜。

二诊：服药第 2 日泻下干结黑便，眩晕减轻七成，转头起身仅轻微发飘，头胀、耳鸣明显缓解，无恶心干呕，夜间可安睡 4 小时，大便每日一行，血压 142/88mmHg。查：舌红，苔薄黄，脉弦略数。

辨证：阳明腑实已泄，少阳郁火未清，肝阳微浮。

治法：和解清胆，平肝潜阳，缓泄余热。

方药：小柴胡汤合天麻钩藤

柴胡 10g，黄芩 10g，半夏 9g，党参 9g

天麻 12g，钩藤 15g，石决明 20g（先煎），茯苓 15g

麦冬 12g，炙甘草 6g，大枣 5 枚

3 剂，水煎服。

三诊：眩晕基本消失，活动、翻身无旋转感，头清目爽，耳鸣偶作，睡眠如常，血压稳定 135/85mmHg，纳便调畅。 舌淡红，苔薄白，脉弦柔和。 辨证：少阳邪热已解，久病耗伤肝阴，余阳微浮。 治法：疏肝和胆，滋养肝阴固本防复。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤轻剂调理

 柴胡 9g，黄芩 9g，党参 9g，半夏 9g

生龙骨 20g、生牡蛎 20g（先煎），白芍 15g，女贞子 12g，

炙甘草 6g

4 剂，隔日一剂巩固，嘱调情志，低盐作息。

按：本案眩晕根源不离少阳、阳明二经。《伤寒论》少阳病提纲 “口苦，咽干，目眩” 与患者主症完全契合，肝胆郁火上冲则目眩耳鸣、心烦呕恶；郁火久羁灼伤津液，阳明腑实内生，腑气不通、浊热上逆，进一步加重头胀眩晕，形成少阳阳明合病。腑热不除，胆火难平，眩晕反复难愈。初诊取小柴胡汤和解少阳，清肝胆郁火以治眩晕之本；合用调胃承气汤通腑泄热，釜底抽薪，令腑热下行，无浊热上扰清窍之患，加钩藤、夏枯草平肝止晕，标本同调。二诊腑实已去，撤芒硝、大黄峻下之品，增天麻、石决明平肝潜阳，专解头目浮热。三诊邪去大半，改用柴胡加龙骨牡蛎汤镇潜浮阳，配伍养阴之品顾护肝阴，防止郁火复燃，杜绝眩晕复发。临床眩晕多从肝脾肾论治，而六经辨证独重少阳。凡眩晕伴口苦、心烦、恶心、情绪诱发者，多属少阳证；若兼便干、头胀、脉劲数，则兼阳明腑热，必须和解与通下并行。单纯平肝止晕只能缓解标证，通腑清胆方能截断火热上冲之路，充分体现《伤寒论》六经一体、上下同调、随证转方的诊疗特色。