肺炎

患者基本信息：刘某，男，62岁。发热咳嗽10天。患者10天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，初起无发热，次日咳嗽加重，伴发热（体温最高38.2℃）、周身乏力，就诊于当地医院，查肺部CT示：双肺多发片状浸润性病变，伴少量胸腔积液。诊断为“重症肺炎”，收入院治疗。西医予无创呼吸机辅助通气，莫西沙星抗感染，联合氧疗、泼尼松静点、干扰素雾化等对症支持治疗。

初诊：
患者发热，咳嗽阵作，气急喘促，咯痰量少、质黏难出，烦躁不安。舌质暗红，苔黄厚腻，脉细数。

中医诊断： 瘟疫（湿浊郁肺）
西医诊断： 重症肺炎

治法： 清肺排毒，化湿透邪（清肺排毒汤加减，酌情增量）。

处方：
生黄芪 50g 炙甘草 12g 杏仁 12g 生石膏 30g（先煎）
桂枝 12g 泽泻 9g 猪苓 12g 白术 9g
茯苓 15g 柴胡 12g 黄芩 12g 姜半夏 12g
生姜 9g 紫苏 9g 款冬花 9g 射干 9g
细辛 3g 白芍 12g 枳实 9g 陈皮 9g
制成颗粒剂，每日2次，冲服。

二诊：
患者胸闷气促较前加重，呼吸困难呈进行性，无创呼吸机难以维持氧合。查体：腹胀明显，便秘，数日未行。病情进展迅速，出现ARDS表现，肺损伤加重，遂予气管插管，镇静下行有创呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，继续西药支持治疗。同时加用中药处方：

处方一（鼻饲）：
通腑泄热，化痰开闭。
处方：
细辛 6g 射干 10g 猪苓 15g 生姜 10g
紫菀 15g 款冬花 15g 山药 15g 夜交藤 30g
瓜蒌 15g 桃仁 10g 大黄 10g（后下） 芒硝 10g（冲化）
1剂，颗粒剂，胃管鼻饲。

三诊：
患者在镇静状态下，有创呼吸机辅助呼吸，配合俯卧位通气，继续西药支持。查体：患者喘息气促，口唇紫绀，头部汗出较多，面部无汗，手足湿冷，面色潮红，小便量少，大便2日未行。舌象未查，脉沉细数。病情危重，呈内闭外脱之象。诊断为瘟疫（内闭外脱证）。治以回阳固脱、化痰通腑、开窍醒神。处方：

处方二（鼻饲）：
生黄芪 60g 人参 30g（另煎兑入） 山萸肉 40g
麦冬 30g 炙麻黄 15g 制附片 30g（先煎）
五味子 15g 生大黄 15g（后下） 龟甲 10g（先煎）
白芷 15g 当归 25g 浙贝母 30g
厚朴 10g 杏仁 15g
共2剂，浓煎，分次鼻饲。

四诊：
服药后，大便得通，质地转润，小便量增多，患者烦躁不安之象有所减轻。原方继续鼻饲给药，同时配合中药灌肠治疗，以加强通腑泄热之力。病情仍时有反复，总体趋向稳定。

五诊：
患者病情平稳，静卧状态，已成功拔除气管插管，恢复自主呼吸，可经口进食少量流食。继以扶正固本为法，中药调理。调整处方为：

处方三（口服）：
红参 10g（另煎兑入） 山萸肉 20g 麦冬 15g
五味子 9g 大黄 6g 当归 15g
浙贝母 15g 厚朴 10g 杏仁 10g
赤芍 15g 黄连 10g 甘草 6g
桔梗 10g 焦三仙（各）10g 陈皮 15g
每日1剂，分2次口服。

按语：
本案为老年重症肺炎，疫毒之邪从口鼻而入，直犯肺脏，湿浊与热毒交结，壅遏肺气，故见发热、咳嗽、气急、苔黄厚腻。病势迅猛，由肺及肠，肺与大肠相表里，腑气不通则肺气愈闭，故见腹胀便秘。中期出现内闭外脱之危象，阳气欲脱，瘀热内结，故予大剂参附回阳救逆，萸肉、麦冬、五味子敛阴固脱，大黄、厚朴通腑泄热，麻黄、杏仁宣肺开闭。后期邪势已挫，正气大伤，转以扶正固本为主，佐以清化痰热、调畅气机。全方随证进退，攻补兼施，体现了重症“急则通腑、危则固脱、缓则扶正”的分阶段治疗原则。