肺胀

罗某 男 71岁

主诉：反复胸闷，气促6年，双腿浮肿

初下症状：怕风怕冷，汗不多，口干口苦，控制饮水，纳可，腹胀，大便不畅，量少，不干，尿频，夜尿2次，心慌，眠差，气喘

查体：脉浮弦缓，舌质暗，苔白腻水滑润，中裂痕，下睑暗红，目下卧蚕，下肢重度硬肿，甲错，心悸，手凉

既往史：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺心病，COPD，睡眠呼吸暂停综合征

辨病辨证依据及病机：

表的层面：表证（怕风、怕冷、表舌）

太阴层面：（下睑暗红）

伤血（下肢甲错）

水饮（腹胀、目下卧蚕，下肢重度硬肿）

里结（大便不畅）

处方：1.苓甘五味姜辛夏杏大黄汤

茯苓20 干姜18 王味子20 甘草18

生半斤20 水杏仁20 大黄18

2.千金芪归柴胡汤

柴胡24黄芩9半夏12人参12

杏仁12当归12防风6大黄24

生姜24麻黄9桂枝6黄芪12

细辛6

上方各12剂，二：分服

第一张处方以寒来杂的药势，在里的层面上有苓姜法化饮，有半夏干姜散去降逆，有大黄配上杏仁去通腑降逆，水火冲逆得到了平衡。

第二张处方：芪归柴胡汤，以表伤发表来平衡表里的关系，处方在表里邪气层面去考虑的，突则麻黄，虚则黄芪，该方虽然以表为主，但仍有柴胡、黄芩推陈致新降逆的作用。

杏仁有小麻黄之说：《金匮要略》中的饮篇“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之，其证当内麻黄，以其人逆痹，故不内之，若逆而由之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也，也就是说杏仁可以替麻黄来发散在表的症状。

按法：表上寒饮困束，内有结热攻冲，以水证为所急所苦，现有腹满，二便不利，故虽有表上清饮，但应先以泻结热为主再兼固表，否则厥冷会更重。

二诊：患者水肿明显消退，仍气喘，动则加重，伴咳痰咳嗽减轻，胸闷。

刻下症：口干口苦，控制水量，大便日次，量少成形，尿频，夜尿3-4次，心慌，胸闷，手足微凉不麻，天气热许多，左手时有夜眠可。查体：脉浮滑，舌紫胖大，苔白厚腻裂痕，目下卧蚕，腹软。

按：水逆和火逆，所以我们在第一层病机层面处理了血气的来路.在第二个层面，才打开邪气的去给去解表。

辛甘开窍，那么在表的层面上，打开护气的去路.也就是说痹阻于里的水传出于表。