类风湿性关节炎

赵某，女，59岁。
多关节肿痛、活动受限5余年。

现病史：
患者5余年前无明显诱因出现双手掌指关节、腕关节及双膝关节对称性肿痛，晨僵明显，活动后可稍缓解。随病程进展，关节逐渐出现变形、屈伸不利，下蹲、张口困难，关节遇风寒则疼痛加剧。曾于多家医院就诊，查类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性，诊为“类风湿性关节炎”。先后服用双氯芬酸钠、正清风痛宁、甲氨蝶呤等西药抗炎抗风湿治疗，症状时轻时重，控制不理想。现症见：双手指间关节、腕关节、膝关节疼痛明显，关节变形，局部皮色暗滞，触之不温，怕风怕冷。舌质暗红，苔薄白，脉细无力。

既往史： 既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查： 双手近端指间关节、掌指关节呈梭形肿胀、畸形，双膝关节轻度肿胀、活动受限，浮髌试验阴性。舌暗苔薄白，脉细无力。

中医诊断： 痹证（顽痹）
西医诊断： 类风湿性关节炎

辨证论治：
患者年老体衰，肝肾渐亏，气血不足，风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻经络关节。久病入络，瘀血内生，痰瘀互结，关节失于濡养，故见变形僵硬。怕风怕冷、脉细无力，为阳气亏虚之征。病属太阳少阴合病之筋脉痹痛，治以益气温阳、活血通络、散寒止痛，予补阳还五汤合乌头桂枝汤加减。

处方一（初诊）：
黄芪 50g 当归 12g 川芎 6g 地龙 10g
赤芍 12g 红花 10g 桃仁 10g 熟附子 15g（先煎）
制川乌 15g（先煎） 桂枝 15g 白芍 15g 炙甘草 10g
生姜 15g（自备） 大枣 15g
共14剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：
服药后诸症好转，关节疼痛明显减轻，晨僵时间缩短。守原方继服14剂。

三诊：
服药后疼痛进一步减轻，下蹲时膝关节疼痛减轻，活动较前灵活。服药期间大便偏稀，日行2次。前方加桂枝芍药和调汤意，调整处方如下：
炙甘草 30g 桂枝 20g 生地黄 60g 知母 30g
白术 20g
共14剂，每日1剂，早晚分服。

四诊：
关节疼痛复作，活动不利。上方去生地黄，黄芪加至100g，以增补气行血之力。共14剂，每日1剂，早晚分服。

五诊：
患者诉疼痛减轻约一半，但稍感腹痛、腹胀。仍以初诊时治法为主，乌头桂枝汤减半量，组成如下：
黄芪 60g 当归 15g 川芎 6g 地龙 10g
赤芍 10g 红花 10g 桃仁 10g 马钱子粉 3g（冲服）
熟附子 20g（先煎） 制川乌 20g（先煎） 防风 15g 干姜 20g
炙甘草 30g 桂枝 20g 生地黄 15g 姜炒薏苡仁 30g
共28剂，每日1剂，早晚分服。

六诊：
患者已如常人，手指关节无肿胀疼痛，仅右手指关节轻度变形，无红肿热痛，张口、下蹲活动自如，可正常做家务劳动，无任何不适。嘱其注意保暖，避免寒湿劳累，继以丸药缓图巩固。

按语：
本案为类风湿性关节炎久治不愈之顽痹。病起于年老正虚，风寒湿三气杂至，合而为痹。初以补阳还五汤益气活血，乌头桂枝汤温经散寒，标本兼顾。三诊时大便偏稀，为脾虚湿盛，故加白术、知母以健脾和胃、顾护中焦。四诊疼痛复作，加重黄芪用量以增补气行血之力。五诊马钱子粉、薏苡仁并用，以加强通络止痛、祛风除湿之效。全方始终以温阳益气、活血通络为核心，兼顾脾胃，体现了“治痹勿忘扶正，久病必兼瘀”的治疗理念，终收良效。