脑梗后遗症伴抑郁

吴某，男，55岁，退休职工。右侧肢体乏力伴麻木3年余。

现病史：
患者3年前无明显诱因突发右侧肢体麻木、活动不利，急送当地医院就诊，头颅CT提示左侧基底节区脑梗死。经住院溶栓、营养神经及康复治疗，病情稳定出院，但遗有右侧肢体麻木无力，行走不利，持物不稳。出院后继续口服抗血小板、降压等西药，并配合中医针灸、推拿及中药汤剂治疗，症状改善不明显。刻下症见：右侧半身麻木乏力，活动欠灵活，行走需人搀扶。精神极度疲倦，怕风怕冷明显，自汗较多，动则尤甚。口干喜饮，饮水不多。纳食一般，夜寐欠安。家属诉患者患病后性情抑郁，寡言少语，对生活失去信心。既往有冠心病、心肌梗死病史（5年前行冠脉支架植入术），平素规律服药。

既往史： 高血压病史10年，心肌梗死病史5年（行冠脉支架植入术）。

体格检查： 神志清楚，构音清晰。右侧肢体肌张力正常，右侧上下肢肌力III-IV级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常。双侧病理征未引出。舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉弦缓。

中医诊断： 中风（中经络）——气虚血瘀证
西医诊断：1、脑梗死后遗症2、冠心病（冠脉支架植入术后）3、卒中后抑郁状态

辨证论治：
四诊合参，患者年过半百，正气渐亏，气虚无力行血，血行不畅，瘀阻脑络，肢体失于濡养，故见半身麻木乏力。久病及少阳，枢机不利，气机郁滞，加之患病后情志抑郁，肝气不舒，故见情绪低落、脉弦。卫表不固，营卫不和，则怕风怕冷、汗多。辨为气虚血瘀，少阳太阴合病。治以益气活血、通络化瘀、疏解少阳、调和营卫。

处方（初诊）：
补阳还五汤合柴胡桂枝干姜汤加减。
黄芪 60g 赤芍 15g 地龙 15g 桃仁 10g
红花 10g 当归 15g 川芎 15g 乌梢蛇 15g
柴胡 20g 桂枝 10g 干姜 10g 黄芩 5g
牡蛎 30g（先煎） 龙骨 30g（先煎） 炙甘草 10g 天花粉 10g
共10剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：
服药10剂后，患者自觉整体情况好转。右侧肢体麻木感减轻，怕风怕冷明显减轻，自汗减少，精神状态较前改善。仍感肢体乏力，行走需人扶持。前方黄芪加至80g，以增强补气行血之力。共14剂，每日1剂，早晚分服。

三诊：
继服14剂后，肢体乏力较前好转，可自行扶杖缓慢行走，情绪较前开朗，与人交流增多。仍感右侧肢体麻木感，晨起明显，活动后可稍缓解。畏寒怕风基本消失，汗出正常。前方加熟附子 30g（先煎）、白术 30g、麻黄 10g，以温阳散寒、健脾益气、宣通阳气。共14剂，每日1剂，早晚分服。

随访：
药后患者自觉整体状态良好，肢体功能进一步恢复，可弃杖短距离行走，生活基本自理，情绪稳定。后自行停药，未再复诊。

按语：
本案为中风后遗症，病起于气虚血瘀，脑络痹阻。气虚为本，血瘀为标，故以补阳还五汤益气活血通络，重用黄芪大补元气以推动血行；加乌梢蛇以搜风通络，增强祛瘀通经之力。患者患病后情志抑郁，少阳枢机不利，故合柴胡桂枝干姜汤以疏解少阳、调和营卫、安神定志。二诊、三诊逐步加附子、白术、麻黄，取麻黄附子细辛汤温阳通络之意，助阳化气，驱散寒凝，使阳气通达四肢末梢。全方以益气活血贯穿始终，兼以疏肝解郁、温阳通络，体现了“益气不忘化瘀，治瘫兼顾调神”的治疗思路。