心悸

周某，女，44岁，职员。

主诉：
心悸伴胸闷、胸胀、隐痛1月余。

现病史：
患者1月余前因家庭琐事争吵后，逐渐出现心悸心慌，自觉心中惕惕不安，伴胸闷胀满，偶有胸骨后隐痛，心烦易怒，两乳胀痛不适。曾就诊于当地市人民医院内科，行心电图检查未见明显异常，血常规检查未见明显异常（具体数值不详）。予口服“稳心颗粒”“谷维素”等药物治疗，症状改善不明显。刻下症见：胸闷胀以两乳胀满为甚，自觉心悸阵作，心烦不宁，口苦咽干，入睡困难，多梦易醒。纳食尚可，大便日行2次，质软成形。舌质暗淡胖大，舌下脉络迂曲、散在瘀点，舌苔薄白，脉寸沉、关弦滑有力。

既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查： 生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显杂音。舌暗淡胖，舌下络脉瘀点，苔薄白，脉寸沉关弦滑有力。

辅助检查： 心电图（外院）：未见明显异常。血常规（外院）：未见明显异常。

中医诊断： 心悸
西医诊断： 心律失常（功能性）

辨证论治：
患者中年女性，因情志不遂，肝气郁结，气机不畅，故见胸闷胀、两乳胀痛；气郁化火，胆火上炎，则口苦咽干、心烦易怒；郁热扰心，心神不宁，故见心悸、失眠。舌暗淡胖、舌下瘀点为气滞血瘀之征；脉寸沉、关弦滑有力，乃肝郁化火、气机壅滞之象。四诊合参，辨为肝郁气滞、心包气郁，病在少阳，兼有血瘀。治以疏肝解郁、清热安神、行气活血。

处方（初诊）：
柴胡桂枝汤加减。
凌霄花 12g 红花 9g 柴胡 12g 黄芩 15g
石菖蒲 9g 远志 12g 瓜蒌 15g 厚朴 10g
桂枝 9g 酸枣仁 15g 栀子 15g 牡丹皮 15g
生龙骨 15g（先煎） 炙甘草 6g 旋覆花 10g（包煎）
共7剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：
服药后心悸惊恐感减轻，胸部隐痛改善。仍入睡困难，睡眠欠佳。舌暗胖，苔薄白，脉弦滑有力。前方加夜交藤 30g、生黄芪 15g、丹参 15g，以增益气活血、养心安神之力。继服7剂，每日1剂，早晚分服。

三诊：
继服7剂后，心悸明显改善，入睡较前加快，夜间可睡5-6小时，无胸痛发作。舌脉同前。前方有效，守方继服。

四诊：
睡眠时间延长至8小时左右，心悸缓解，无明显心慌症状。但仍有胸部憋闷感。调整处方如下：上方加葱白三节，以通阳散结；夜交藤减至24g，生黄芪增至24g，丹参增至20g，酸枣仁减至10g。共10剂，每日1剂，早晚分服。

随访：
药后诸症基本消失，嘱其调畅情志，避免劳累，随访未再复发。

体会：
本案患者为中年女性，因情志不遂致心身功能失调。方以柴胡桂枝汤为基础方，疏解少阳、调和营卫。查阅《伤寒论》对柴胡桂枝汤的论述，主要有三处：①“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其营卫，以通津液，后自愈”；②“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未解者，柴胡桂枝汤主之”；③太阳病脉证并治中亦有类似条文，其要旨在于和解表里、调和营卫。