中医胸痹病六经辨证诊疗方案

一、总则

（一）疾病定义

胸痹是中医心系常见病、多发病，以胸部闷痛、憋闷气短、胸痛彻背、背痛彻心为主症，轻者胸闷如窒、呼吸欠畅，重者胸痛如绞、喘息不得卧，甚者真心痛、危殆欲绝。现代医学多见于冠心病、心绞痛、心肌缺血、心律失常、胸膜炎、植物神经紊乱等以胸闷胸痛为主要表现的疾病。

本病基于《伤寒论》六经体系辨证，不拘泥传统脏腑分型，以六经气机阻滞、血脉痹阻、本虚标实为总纲，标为寒、痰、瘀、气滞、火郁；本为气、血、阴、阳亏虚，重在恢复六经开合枢机、通利心脉、调和阴阳。

（二）核心病机总括

胸痹总病机：心脉痹阻、不通则痛；心气亏虚、不荣则痛。

六经病机分属：

1. 太阳胸痹：外感风寒、营卫郁闭，经气不舒、牵及胸膈；

2. 阳明胸痹：阳明热盛、腑气不通，热浊上扰、胸膈壅滞；

3. 少阳胸痹：枢机不利、肝胆郁滞，气机升降失常、心脉拘阻；

4. 太阴胸痹：脾虚痰湿、中阳不足，痰浊上壅、胸阳不展；

5. 少阴胸痹：心肾阳气亏虚、水火失济，寒凝脉阻、虚痛内生；

6. 厥阴胸痹：肝失疏泄、寒热错杂、气血瘀滞，心脉拘急、久痛入络。

（三）辨证要点

1. 辨表里：外感诱发、伴恶寒身痛多属太阳；内伤久发、反复缠绵多属少、厥、太阴。

2. 辨寒热：绞痛遇寒加重、畏寒肢冷为寒；闷痛灼热、口苦便干为热。

3. 辨虚实：新病多实（寒、痰、气、瘀），久病多虚（气阳不足、阴血亏虚）。

4. 辨六经时辰：晨起重、遇风加重属太阳；情绪波动加重属少阳；夜间静痛、畏寒属少阴；餐后胸闷加重属太阴。

二、六经分证论治

（一）太阳胸痹（风寒束表、胸阳被遏）

1. 临床表现

胸闷胸痛、遇风冷诱发加重，伴恶寒发热、头项强痛、肩背拘紧、汗出或无汗、鼻塞身重；胸痛多牵及后背、颈项。舌淡红、苔薄白，脉浮紧或浮缓。

2. 病机

太阳主表、统营卫，风寒外束，表气闭塞，胸阳不得宣展，经气痹阻、心脉拘急而发胸痹。

3. 治法

解表散寒、宣通胸阳、舒经止痛。

4. 代表方剂

风寒表实、无汗身紧：麻黄汤、葛根汤

风寒表虚、汗出恶风、胸闷气短：桂枝汤、桂枝加葛根汤

表寒兼胸阳不振、背痛彻胸：栝楼薤白桂枝汤合桂枝汤

5. 加减

胸痛明显：加川芎、郁金、延胡索；

肩背僵硬：加葛根、羌活、独活；

咳喘胸闷：加杏仁、桔梗、苏子。

6. 外治

艾灸大椎、风门、肺俞；背部膀胱经走罐，散寒通阳、宣痹止痛。

（二）阳明胸痹（热壅胸膈、腑气不降）

1. 临床表现

胸闷灼痛、心胸烦热、辗转不适，伴口干口苦、口臭、大便秘结、脘腹胀满、面红汗出；或午后热甚、胸中懊憹。舌红、苔黄燥或黄厚，脉滑数、洪大、沉实。

2. 病机

阳明多气多血，无形热邪郁于胸膈，或腑实燥结、浊气上冲，胸膈气机壅滞、心脉不畅而痛。

3. 治法

清泻郁热、通腑降浊、宽胸止痛。

4. 代表方剂

热扰胸膈、虚烦胸痛：栀子豉汤

阳明热盛、心胸燥热：白虎汤

腑实便秘、胸闷腹胀重者：调胃承气汤、小承气汤

余热郁胸、气阴不足：竹叶石膏汤

5. 加减

心胸灼痛：加黄连、丹皮、赤芍；

痰多胸闷：加瓜蒌、浙贝、竹茹；

便秘甚者：加火麻仁、郁李仁。

6. 外治

针刺曲池、内庭、合谷、膻中，清热理气、宽胸通痹。

（三）少阳胸痹（枢机不利、气滞胸络）

1. 临床表现

胸闷隐痛、胀痛走窜，情绪波动、压力大、郁怒后加重；伴咽干口苦、头目眩晕、胸胁苦满、善太息、心烦易怒、寒热往来、纳差恶心。舌红、苔薄黄或黄腻，脉弦、弦滑。

2. 病机

少阳为气机升降之枢，胆郁气滞、三焦不利，气机不得舒展，胸络壅阻、心脉不畅，是临床情绪型胸闷胸痛最常见证型。

3. 治法

和解少阳、疏肝理气、宽胸通络止痛。

4. 代表方剂

少阳枢机不利基础方：小柴胡汤

气滞胸闷、胁胀明显：四逆散、柴胡疏肝散

少阳郁热、痰热扰胸、心烦胸痛：柴胡加龙骨牡蛎汤

胆郁痰阻、胸闷如窒：黄连温胆汤合小柴胡汤

5. 加减

胀痛走窜：加香附、郁金、佛手；

郁热心烦：加栀子、丹皮；

夜寐差、胸闷多梦：加酸枣仁、合欢皮。

6. 外治

针刺膻中、期门、太冲、阳陵泉，疏肝解郁、调枢宽胸。

（四）太阴胸痹（脾虚痰阻、胸阳不展）

1. 临床表现

胸闷沉重、如压如裹、隐痛绵绵，餐后加重、遇阴雨天加剧；伴脘腹胀满、纳差乏力、大便溏薄、四肢困重、口淡痰多。舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉缓、濡滑。

2. 病机

太阴脾土虚弱，运化失司，痰湿内生、上遏胸阳，清阳不升、浊阴不降，痹阻心胸脉络，发为胸痹。本型多见于肥胖、痰湿体质、餐后胸闷、久坐少动人群。

3. 治法

温中健脾、燥湿化痰、通阳宣痹。

4. 代表方剂

痰湿壅胸基础方：栝楼薤白半夏汤

脾虚寒湿、中阳不足：理中汤、苓桂术甘汤

痰浊气滞、胸闷痞满：枳实薤白桂枝汤

心脾两虚、胸闷乏力：归脾汤

5. 加减

痰多胸闷：加陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲；

湿重困重：加薏苡仁、苍术、泽泻；

胸阳不振、遇寒加重：加干姜、桂枝、薤白。

6. 外治

艾灸中脘、脾俞、足三里、膻中；健脾化湿、振奋胸阳。

（五）少阴胸痹（心肾亏虚、寒凝脉痹）

本型为胸痹重症、久病、老年高发，分少阴寒化、少阴热化两类。

1. 少阴寒化（心肾阳虚、寒凝心脉）

主症：胸痛彻背、遇寒即发、隐痛不休，胸闷气短、动则加重；伴畏寒肢冷、心悸怔忡、神疲乏力、腰膝酸软、小便清长。舌淡暗、苔白滑，脉沉微细、迟弱。

病机：心肾阳气亏虚，寒邪内生、凝滞心脉，阳不温通、脉络痹阻。

治法：温补心肾、散寒通脉、宣痹止痛。

主方：真武汤、四逆汤、参附汤；阳虚胸痹重者用乌头赤石脂丸。

2. 少阴热化（阴虚火旺、灼络痹痛）

主症：胸闷隐痛、虚烦不宁、夜间加重；伴五心烦热、口干少津、潮热盗汗、腰膝酸软、心悸失眠。舌红少苔、脉细数。

病机：肾阴不足、水不济火，虚火灼络、心脉失养而痛。

治法：滋阴降火、养心通脉。

主方：黄连阿胶汤、天王补心丹、交泰丸。

3. 通用加减

阳虚寒重：加肉桂、仙灵脾、巴戟天；

阴虚火旺：加玄参、麦冬、生地；

心悸胸痛：加丹参、五味子、远志。

4. 外治

艾灸肾俞、心俞、涌泉、关元；温补肾阳、交通心肾。

（六）厥阴胸痹（寒热错杂、瘀阻肝络、心脉拘急）

1. 临床表现

胸闷久痛、反复发作、时轻时重，痛势隐隐或刺痛固定；伴情绪抑郁、易怒、手足寒热不调、上热下寒、口干心烦、夜眠差，部分伴经期胸闷、胁肋刺痛。舌暗红或有瘀点、苔黄白相间，脉弦细、弦涩。

2. 病机

厥阴主肝、司阴阳顺接，久病气机郁滞、由气及血，寒热错杂、气血瘀阻，肝失疏泄、心脉拘急，属慢性顽固性胸痹。

3. 治法

调和寒热、疏肝通络、活血化瘀、宣痹止痛。

4. 代表方剂

寒热错杂、久痹不愈：乌梅丸

肝郁血瘀、刺痛固定：血府逐瘀汤

肝郁血虚、胸闷隐痛：逍遥散、酸枣仁汤

寒凝气滞、胸痹彻背：当归四逆汤

5. 加减

瘀血重者：加桃仁、红花、三棱、莪术；

肝郁久郁：加郁金、香附、玫瑰花；

筋脉拘紧胸痛：加白芍、甘草、伸筋草。

6. 外治

针刺太冲、行间、肝俞、膻中；中药温经通络泡脚，活血疏肝、通脉止痛。

三、六经胸痹通用加减规则

1. 胸痛剧烈、刺痛固定：加丹参、川芎、延胡索、三七、桃仁。

2. 胸闷痰多、窒塞明显：加瓜蒌、薤白、半夏、石菖蒲。

3. 气短乏力、气虚明显：加黄芪、党参、太子参、炙甘草。

4. 心悸心慌、心神不宁：加龙骨、牡蛎、酸枣仁、远志。

5. 寒痛拘急、遇寒加重：加桂枝、细辛、干姜、附子。

6. 郁热胸闷、烦躁口苦：加黄芩、栀子、丹皮、郁金。

四、中医特色疗法

1. 针灸：主穴膻中、内关、心俞、厥阴俞，随六经证型配穴。

2. 艾灸：适用于太阳、太阴、少阴虚寒型胸痹，温阳通痹。

3. 拔罐/走罐：背部膀胱经，宣通阳气、散瘀止痛。

4. 穴位贴敷：心俞、膻中、涌泉，温通心脉、预防复发。

5. 情志疏导：少阳、厥阴型重点调畅情志，避免气机郁滞。

五、预防与调护

1. 作息：避风寒、适寒暑，避免熬夜、过劳，预防外感诱发胸痹。

2. 饮食：低盐低脂、清淡饮食，忌生冷、肥甘、辛辣，晚餐宜少，防痰湿、食积壅胸。

3. 情志：戒暴怒、少忧思，舒畅气机，防止少阳、厥阴气滞致痹。

4. 运动：适度有氧运动，微微汗出即可，振奋胸阳、流通气血，忌剧烈运动。

5. 监护：胸痛剧烈、持续不解、大汗淋漓、喘促不得卧，须警惕真心痛，及时中西医急救。

六、疗效评价标准

（一）治愈

胸闷胸痛完全消失，活动如常，伴随症状、舌脉恢复正常，半年内无复发。

（二）好转

胸痛胸闷频次、程度明显减轻，发作间隔延长，活动耐量提升，伴随症状改善。

（三）无效

症状无改善或加重，仍频繁发作，影响日常生活与活动。